Проктологические заболевания

[Sarikov]

Обычно о них вслух не говорят...и к врачу стесняются идти:тем самым доводят себя до крайней степени болезни и сильной боли...Запомните:при малейшей боли в заднем проходе-срочно к проктологу и никаких стеснений.Иначе болезнь все больше и больше запускается и лечить ее все труднее и труднее.
В этой теме я расскажу Вам практически о всех проктологических заболеваниях и наглядно покажу фото и видео.

[Sarikov]

                                           часть1  ГЕМОРРОЙ.
  Под «геморроем» понимают увеличение геморроидальных узлов, основными проявлениями которого является периодические кровотечения во время дефекации, выпадение узлов, зуд, неприятные ощущения, чувство инородного тела в прямой кишке. Чаще болеют мужчины, однако женщины обращаются за медицинской помощью чаще, видимо в силу более внимательного отношения к своему здоровью. Нередко у нас бывают ситуации, когда женщины сами чуть ли не за руку приводят своих мужей на осмотр к врачу. Способствующими геморрою факторами являются запор, сидячий образ жизни, алкоголь, беременность тяжелый труд. Обычно первое проявление геморроя начинается с того, что у человека на фоне полного здоровья вдруг после стула на бумаге остаются следы крови в виде полосок (реже бывают капельки). У многих это вызывает панику, страх..., а вдруг это — то самое, страшное! Другой — наоборот, сам себе поставит диагноз «геморрой» и «поплывет» дальше по реке жизни. Маятника в этих случаях быть не должно. Действительно опухоли толстой кишки могут иметь схожую с геморроем симптоматику.
Кроме того, наличие геморроя не отменяет у человека возможности иметь опухолевые заболевания, почему и необходимо проверять весь кишечник.  Бывают случаи запоздалой явки больного к врачу, особенно это касается мужчин. Человека начинают беспокоить кровавые выделения во время стула, появляются проблемы со стулом, имеется какой-то дискомфорт в области прямой кишки. «В принципе жить можно!», тем более что у кого-то (соседа, товарища по работе) — то же самое, и ничего — живут люди! И не идет к  врачу. Иногда люди боятся идти к врачу, а вдруг он что-то найдет! Даже когда симптомы начинают прогрессировать, усиливаются выделения крови, появляются или нарастают запоры и возникают проблемы с аппетитом, многие надеются на традиционное «авось само пройдет». Поверьте, оно того не стоит. Диагноз рака толстой кишки на сегодняшний день это далеко не приговор. Мы сами наблюдаем очень многих людей, десятки лет назад прооперировавшихся по поводу опухолей и ведущих вполне обычный образ жизни.
Главное помнить - при появлении крови в кале (неважно, мазки или капли) или каких либо других проблем нужно пройти обследование и исключить онкопатологию. Ну а дальше думать: есть ли геморрой, в какой стадии, нужно ли его лечить или оперировать или вообще лучше «не трогать»?

[Sarikov]

                                            ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ
О лечении геморроя. На сегодняшний день можно вылечить геморрой на любой из его 4-х стадий (см.фото)

Еще 15-20 лет назад основным методом лечения геморроя являлось только оперативное лечение. Сегодня  же наряду с операцией существует целый арсенал так называемых малоинвазивных (безоперационных) методов лечения геморроя. К ним относятся склеротерапия, латексное лигирование, фотокоагуляция, радиокоагуляция, дезартеризация геморроидальных узлов или прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии.
I стадия геморроя - Выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов

исход                             после наркоза             20-е сутки после радикальной геморроидэктомии


II стадия геморроя. - Выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением их в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения)

 исход                              после наркоза                 24-е сутки после радикальной операции  геморроя с      
                                                                               пластикой перианальной области

[Sarikov]

III стадия геморроя - Выпадение геморроидальных узлов и необходимость их ручного вправления в анальный канал  (с кровотечением или без кровотечения)

  исход                             после наркоза                 23-е сутки после радикальной операции геморроя                                                                                    перианальной  области

[Sarikov]

IV стадия геморроя - постоянное выпадение геморроидальных узлов, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без кровотечения)


    исход                           после наркоза                                         25-е сутки после радикальной операции геморроя с пластикой перианальной области

[Sarikov]

Среди малоинвазивных методов наиболее популярен метод компрессионного лечения геморроя (по-другому  — лечение внутренних геморроидальных узлов лигированием латексными кольцами). Специальный аппарат подводится к внутреннему геморроидальному узлу. Последний путем вакуумирования втягивается в камеру аппарата и на основание узла сбрасывается латексное кольцо, которое через 7-10 дней самостоятельно вместе с узлом отторгается. Вся процедура занимает 1,5-2 минуты. В последующем через 2 недели и затем еще через 2 недели проводится аналогичная процедура, поскольку обычно имеется 3 внутренних геморроидальных узла. Лечение переносится легко, после каждого лигирования в течение 1-2 суток ощущается дискомфорт, либо небольшие болевые ощущения. Больничный лист обычно не требуется. Казалось бы, это идеальный метод лечения, однако главный его недостаток (как впрочем, и других малоинвазивных методик) в том, что, во-первых, они недостаточно радикальны, а во-вторых, наружные геморроидальные узлы не удаляются. Если при радикальной операции можно дать, условно говоря, «гарантию» на всю жизнь или, по крайней мере, на десятки лет, то при латексном лигировании (как и при других малоинвазивных методиках) — на несколько (обычно 3-4 года) лет. Дело в том, что когда после вакуумирования сбрасывается латексное кольцо, то полностью и «до конца» захватить узел не удается, особенно, если узел больших размеров. Сама методика не позволяет этого сделать. Поэтому хорошие результаты при этой методике получить можно, но лишь при геморрое 1-2 стадиях с невыраженными внутренними узлами.
Склеротерапию используем, в основном, у больных с геморроем 1-2 стадии, а также для временной остановки геморроидальных кровотечений, особенно при низком гемоглобине. После нормализации гемоглобина этих больных проводим дезартеризацию узлов либо радикальную операцию.
В других случаях, особенно у  пожилых людей с выраженным геморроем, которым часто отказывают в радикальной операции из-за возраста и сопутствующих болезней, мы как  бы расчленяем операцию и удаляем узлы по одному (перевязка внутренних геморроидальных узлов по Суботину). У большинства этих пациентов удаление даже одного, но самого большого узла значительно улучшает качество жизни.
Радиокоагуляцию геморроидальных узлов аппаратом сургитрон мы производим как составную часть при радикальных операциях геморроя.
Все описанные выше методы малоинвазивного воздействия объединяет несколько моментов. Во-первых, и это главное, эти методы рассчитаны на лечение начальных форм геморроя. При достаточно больших узлах, при геморрое 3-4 стадии, а в ряде случаев и 2 стадии эти методы дают временный эффект и применяться должны с осторожностью. Во-вторых, воздействие происходит только на внутренние геморроидальные узлы. Наружные геморроидальные узлы удалить этими способами невозможно, они «остаются», а значит и сохраняется риск возникновения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов. Кроме того, если геморрой сочетается с анальной трещиной, что бывает  не редко, то лучше сразу предложить больному оперативное лечение.
Наиболее радикальный среди методов малоинвазивного лечение геморроя - это т.н. дезартеризация геморроидальных узлов под контролем доплера с мукопексией и лифтингом слизистой или без них. Это однин из современных вариантов хирургического лечения геморроя. Идея этой операции заключается в выявлении, прошивании и перевязке геморроидальных артерий, которые кровоснабжают собственно геморроидальные узлы. Для выполнения трансанальной геморроидальной дезартеризации необходим специальный ультразвуковой аппарат с возможностью доплерометрии (методика, показывающая кровоток в сосудах). Оборудование позволяет точно найти артерию, которая кровоснабжает геморроидальный узел и прицельно, под контролем доплерометрического датчика, его пересечь.
Кроме того, одновременно с прошиванием сосудов, внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке (трансанальная мукопексия и лифтинг). В результате геморроидальные узлы лишаются притока крови, уменьшаются в размерах, прекращается выделение крови. Эта процедура по своей сути является радикальным вмешательством, так как восстановление кровоснабжения в геморроидальных узлах не происходит.
Главными достоинствами методики является небольшая продолжительность операции, бескровность, высокая эффективность, незначительные боли. Через 1-2 дня пациент приступает к своим обычным повседневным обязанностям. Производится это операция при геморрое  1-3 стадии.
При наличие у больного небольших наружных геморроидальных узлов - последние узлы во время лифтинга как бы "втягиваются" в анальный канал, что обеспечивает более или менее "приличный" внешний вид промежности, но при выраженном наружном компоненте этого бывает недостаточно. Приходиться оставлять внешние узлы, что не всегда доставляет радость пациентам, особенно женщинам, либо их нужно удалять, что прибавляет послеоперационные боли. В каждом случае эта проблема решается индивидуально.

[Sarikov]

Радикальная операция (геморроидэктомия). До сегодняшнего дня «золотым стандартом» в  лечении геморроя остается радикальная операция. Она позволяет полностью и «под корень» удалить все внутренние и наружные геморроидальные узлы, что обеспечивает выздоровление больного практически на всю жизнь. Суть операции геморроя сводится к тому, что под проводниковым обезболиванием (сакральная или спинальная анестезия) удаляются вначале все внутренние, а затем все наружные геморроидальные узлы. Именно внутренние геморроидальные узлы (обычно это 3 основных и 2-3 дополнительных) ответственны за выделение алой крови, выпадение узлов при дефекации, ощущение инородного тела в  прямой кишке, иногда зуд в области ануса, пачкание белья. После их удаления все вышеописанные жалобы проходят, человек выздоравливает.
Операция может производиться обычными хирургическими инструментами, радиоволновым скальпелем (сургитрон), электрохирургическим и другими способами. При наличие у больного отдельных, небольших наружных геморроидальных узлов допустимо их удаление классическим способом в радиальном направлении. Если же наружные узлы достаточно выраженные, то их «активное» удаление в радиальном направлении может привести к сужению анального канала (стриктура анального канала). У таких больных мы используем методику циркулярного иссечения наружных узлов, которая позволяет исключить возможность появления такого тяжелого послеоперационного осложнения, как стриктура анального канала. Кроме того использование этой методики позволяет придать промежности «соответствующий» вид (эстетика промежности).
Касательно вопроса радикального хирургического лечения геморроя мне хотелось бы сделать небольшое отступление. На протяжении десятилетий прошлого века геморрой лечился оперативным путем, но на определенном этапе врачи (особенно за рубежом) стали отказываться от него в пользу малоинвазивных методик в ущерб радикальности, почему? В основном из-за болей, которые реально у большинства больных достаточно «напряжные» и мучительные. Во все времена проблема послеоперационных болей в колопроктологии стояла и до сих пор стоит остро. У нас эта проблема в  значительной степени решается с помощью т. н. интраоперационной пневмодивульсии (конусодивульсии). Во время операции непосредственно перед её началом в анальный канал на  несколько минут вводится специальное устройство — пневмобаллонн, диаметр которого соответствует диаметру анального канала больного. С его помощью происходит дозированное, контролируемое растяжение анального сфинктера, что позволяет снять спазм анального сфинктера примерно на 3-4 недели. Это в значительной степени уменьшает болевые ощущения после операции и  практически исключает задержку мочеиспускания. Известно, что это довольно частое осложнение после геморроидэктомии (встречается примерно у каждого 3-4-го оперированного). У нас более чем на 1000 операций геморроя лишь в 3-х случаях была задержка мочеиспускания. С другой стороны – использование пневмобаллонов соотстветствующих диаметру анального канала больного предупреждает возникновение слабости сфинктера заднего прохода. Использование во время операции специальных ранорасширителей  и ряд других технических приемов обеспечивают высокую надежность операции, практический исключают стриктуру и слабость сфинктера.

Опыт оперативного лечения свыше 1000 больных с геморроем привел нас к следующей тактике лечения:
- при начальном геморрое 1-ой, 2-ой стадии производится дезартеризация внутренних геморроидальных узлов
(с лифтингом и мукопексией либо без них);

- при геморрое 3-ей стадии проводится комбинация метода, когда у одного больного при относительно небольших узлах используется дезартеризация (1,2 узла основных + добавочные), а большие узлы (1-2) удаляются классическим путем;

 - при выраженном геморрое 4-ой стадии производим геморроидэктомию.

Подобная комбинация оперативных методов в различных их сочетаниях наряду с приемами, описанными выше, позволяет минимизировать осложнения и относительно легко перенести операцию.

В послеоперационном периоде больной в течение нескольких часов находится под наблюдением медперсонала в дневном стационаре окружного отделения амбулаторной колопроктологии до полной нормализации общего состояния. Обычно через 2-3 часа после операции больной начинает ходить. Через 4-5 часов проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. При необходимости пациент может быть госпитализирован в хирургическое отделение больницы, хотя подобной необходимости за всё время не было.
После операции обычно в течение нескольких дней больные принимают ненаркотические анальгетики (кетанов, кетарол, кетонал, флексен, ксефокам, нимесил, залдиар в неинъекционной форме), геморроидальные свечи с лидокаином, мазевые повязки на промежность. Важно, что на следующие сутки после операции больные дважды и более в день начинают принимать теплые (38 - 40 гр.) лежачие ванны, которые в значительной степени снижают болевой синдром, способствуют свободному отхождению газов и абсолютному большинству больных доставляют максимум комфорта. 1-й после операции стул – этот вопрос, который обычно вызывает у людей массу вопросов: «а как я выйду в туалет?», «а может мне лучше не есть?» и др. Сразу скажу – есть нужно. И нужно есть, начиная с первого дня после операции. И чем быстрее человек выйдет в туалет, тем мягче будет стул и тем легче пройдет дефекация. Обычно это случается на следующие сутки после операции. Перед стулом принимаются обезболивающие таблетки и слабительные (мукофальк, дюфалак и др.) что, облегчает дефекацию. После стула больной принимает ванну.
Трудоспособность больных восстанавливается по-разному и зависит от многих причин (стадия геморроя, сочетание с трещиной, болевой порог у больного, характер работы, необходимость быть в офисе и др.). Есть больные, которые и на следующий после геморроидэктомии день — два приступали к работе, но в среднем эти сроки составляли 1-2 недели. Полное заживление раны обычно происходит в сроки до 25 — 30 дней. К этому времени пациенты «забывают» о своей проблеме, снимаются все ограничения. Человек переходит к обычному ритму жизни без каких либо ограничений, включая спортивные занятия.
Если у кого-то из больных геморрой сочетается с другими проктологическими заболеваниями (чаще всего — анальная трещина,  свищи), то в этих случаях желательна одномоментная операция. В течение одной операции и одного обезболивания ликвидируются два, а то и три заболевания. Малоинвазивные методики в этих случаях мало или неэффективны. В целом, мы стараемся в течение одного вмешательства избавить больного от всех сопутствующих болезней.
Консервативные методы лечения геморроя. Необходимо, прежде всего, нормализовать стул. Поход в туалет должен быть ежедневным, желательно в утренние часы, с 6 до 9 часов утра. Страдающим запорами полезно помнить о пшеничных (овсяных) отрубях. Их можно принимать во время каждого приема пищи по 2-3 столовые ложки 3 раза в день, ошпарив отруби кипятком. Это субстрат, на основе чего «формируются» каловые массы. Не следует забывать о таких продуктах как чернослив, курага, жидкие масла (оливковое, подсолнечное). Некоторым помогает «молочка». Не следует забывать про воду. Недостаток её способствует запорам. Хорошо проявлять хоть какую физическую активность. Конечно же, необходима и медикаментозная терапия (слабительные, пробиотики и др.). Гастроэнтерологи в этом отношении могут оказать людям неоценимую помощь, поскольку напрямую занимаются этими вопросами. Кроме налаживания регулярного стула полезны при геморрое теплые ванночки, гигиена промежности. Многочисленные мази и свечи, предлагаемые рынком, также могут быть полезны, как полезны препараты типа детралекса, флебодии. Эти методы в большей степени могут быть эффективными в начале заболевания, когда клинические проявления болезни минимальны. Примерно тоже самое можно сказать и о многочисленных народных методах лечения геморроя. Сколько существует человек, столько существует и различных методов его лечения. Каждый из них по-своему неплох, имеет право на жизнь и их можно применять. Просто нужно помнить, что эти методы от основы заболевания, от самих геморроидальных узлов не избавляют. Последние под влиянием свечей, мазей, ванночек, детралекса, несколько «укрепляются», проявления геморроя уменьшаются, но со временем все приходит на «круги своя». Об этом говорят сами больные – «старожилы от геморроя», десятками лет пытающихся избавиться от геморроя различными средствами. Повторюсь — консервативная терапия может быть эффективной на ранних стадиях заболевания, при подготовке больных к оперативному лечению, в послеоперационном периоде, наконец, при отсрочке радикального лечения по тем или иным причинам.
Много вопросов  задаётся о том, как «остановить» геморрой, что сделать, чтобы не довести дело до операции? Признаться, этот вопрос всегда вызывает у меня затруднения, потому, что на самом деле не так уж много моментов в этой жизни можно изменить, что бы «закрыть» тему геморроя. Можно: не есть острую пищу и не злоупотреблять алкоголем, это допустимо. Плохо сидеть весь день за компьютером, но большинство москвичей вынуждено это делать — работа! Плохо поднимать тяжести, но что делать работникам физического труда, спортсменам. Плохо проводить день за рулем или стоять у прилавка, но многие вынуждены это делать. Опять же беременность и роды! Что остается в реале? Профилактика и лечение запоров, и каждодневный стул. Это действительно необходимо и необходимо, быть может, не столько для профилактики геморроя, сколько для поддержания общего здоровья. Не открою секрета, если скажу, что людям сидячих профессий весьма полезно почаще пройтись, восстановив кровообращение в ногах. Тем, у кого стоячая работа, кто подолгу стоит на ногах полезно периодически приподняться немного на  цыпочках и резко опуститься на прямые ноги как это делают хирурги во время длительных операций. На сегодняшний день геморрой достаточно успешно лечится на любой его стадии – это абсолютно и однозначно. Не стоит подчинять (так бывает у некоторых) всё своё время профилактике геморроя, в этой жизни есть вещи намного интереснее, чем эта болезнь. Меры же общеоздоровительного порядка конечно нужны и полезны — умеренность в еде, достаточное количество воды, хоть какая, но физическая активность и многое другое.
На сегодняшний день геморрой достаточно успешно лечится на любой его стадии - это обсолютно однозначно. Не стоит подчинять (так бывает у некоторых) все своё время профилактике геморроя, в этой жизни есть вещи намного интереснее, чем эта болезнь.           

В заключение хотелось бы сказать — будьте внимательны, если в кале вдруг появилась кровь или появились какие-то непонядки с кишечником лучше обратиться к специалистам. Нужно пройти один из двух основных методов проверки толстой кишки: колоноскопию или ирригоскопию (рентгеновское обследование толстой кишки бариевой клизмой) и исключить, прежде всего, онкологию. Ну а дальше — лечиться от геморроя или нет, это дело каждого человека.

[Sarikov]

                                                     часть2 ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ

Довольно часто бывают ситуации, когда у больного появляется резко болезненная «шишка» в области ануса, которая достаточно серьезно «напрягает» человека болями, дискомфортом. Как говорится «ни сесть ни встать», ни тем более, «сходить в туалет». Подобное обычно случается у людей, у которых уже есть геморрой, но иногда возникает на фоне полного здоровья и при отсутствие геморроя как такового, особенно у молодых людей. Паника, страх за то, что уже начался геморрой. На самом деле речь идет о т.н. флеботромбозе перианальной зоны. Причины, вызывающие острый геморрой могут быть самыми разнообразными: запор, понос, поднятие тяжестей, охлаждение, длительное сидение или, наоборот, длительное стояние, переедание, острая пища, алкоголь, анальный секс и др.
Проявляется это заболевание появлением одного  - двух изолированных либо слившихся плотных, резко болезненных узлов в области ануса, до которых больно даже притронуться. Реже подобные узлы располагаются более обширно по окружности ануса , или даже циркулярно вокруг ануса . Причина этого страдания обычно в том, что внутри этих «шишек» при сильном напряжении образуется кровяной тромб, который «растягивает» ткани и вызывает сильные боли. Иногда, как говорилось выше, тромбоз может наступить у человека без какого либо геморроя. В этих случаях обычно по тем же причинам "лопается" сосудик в области ануса и образуется сгусток крови. Жалобы описываются людьми по разному: «шишка», «уплотнение», «припухлость», «выхождение геморроя», «выпадение узлов». Боли редко отсутствуют или могут быть небольшие, но чаще – они сильные, выраженные, иногда – нетерпимые, особенно в первые часы и дни после возникновения тромбоза. Размеры уплотнения могут быть от размеров пшеничного зерна до циркулярного тромбоза с отеком и некрозом тканей. «Шишки» появляются чаще всего снаружи, вокруг анального отверстия, но иногда могут быть глубже, в анальном канале. Самые сильные боли обычно в первые дни  возникновения тромбоза. Затем боли ослабевают, шишка постепенно становится мягче и через 2-3 недели она  рассасывается, боли  проходят. На месте болезненной шишки обычно остается мягкий, безболезненный «хвостик», «ушко», которые являются, по сути, наружными геморроидальными узлами или анальными бахромками. Обычно тромбированные узлы рассасываются в течении 2 недель, но иногда этот процесс даже при активном лечении растягивается на несколько месяцев.  Случается, что тромб как бы сам «пробивает» слизистую оболочку, появляется алая кровь, что ещё больше пугает больных, хотя боли при этом уменьшаются. В любом случае следует знать, что это не тот тромб, который может «пойти» по сосудам и вызвать жизненно важные проблемы. Такого здесь не бывает.

[Sarikov]

                                              ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОРРОЯ

Лечение острого геморроя. Обычное в таких случаях лечение подразумевает ограничение хождения, (вертикального положения тела) диета с исключением острой, соленной и жирной пищи, алкоголя.
Весьма полезны тепловые процедуры: тёплые ванны утром и вечером по 15–30 минут, грелки на промежность (можно использовать пластиковую бутылку с горячей водой, на которой можно сидеть пока вода не остынет).
Почему тепло, а не холод. Холод может быть эффективным в первые часы заболевания, а дальше – тепло, которое способствует более быстрому рассасыванию тромбов. Наиболее эффективны при остром геморрое препараты, созданные на основе флавоноидов типа Детралекса (первые 4 дня по 3 табл. Х 2 раза в день и последующие 3 дня по 2 табл. Х 2 раза в день) или Флебодии 600 мг (по 1 табл. Х 3 раза в день в течение 7 дней).
Местно на тромбированные узлы накладывается салфетка с мазью (гепариновой, троксевазиновой, пастеризан, левомиколь и др.)*. При сильных болях можно смазывать шишку местными анестетиками: эмла, катеджель в состав которых входит лидокаин в более высокой концентрации. Свечи при остром тромбозе малоэффективны, хотя в отдельных случаях допустимо их использование (Релиф Адванс, проктогливенол, ультрапрокт, натальсид и многие другие).

[Sarikov]

    Наиболее эффективный и быстрый способ лечения острого геморроя – это тромбэктомия, когда под местной анестезией из небольшого разреза извлекается тромб. Шишка «спадается», боли практически сразу проходят. Ранка заживает за несколько дней. В последующем в течение 1-2 дней может быть небольшой дискомфорт в области ануса. Обязательна гигиена после стула с наложением сухой повязки ~ 1 неделю. К этому сроку ранки обычно заживают. Специальное  лечение (свечи, мази, таблетки) после тромбэктомии не требуется. Трудоспособность почти всегда сохраняется. Тромбэктомия позволяет избавить человека от формирования в последующем на месте тромбоза анальных бахромок.  Условия для проведения подобной процедуры – острый геморрой  с одиночными (1-2) тромбированными узлами.

Подведем итоги: если боли терпимые можно лечиться консервативно и обойтись без тромбэктомии. Если же боли сильные, человек не находит себе места или если особо нет времени лечиться, то более эффективна у таких случаях тромбэктомия.
        Часто  задают вопрос – а может ли еще появиться тромбоз? Может. Тромбэктомия это не есть радикальная операция геморроя, после которой мы можем дать больному гарантию практически на всю жизнь. Это эффективное и быстрое решение локальной проблемы – тромбоза геморроя, но не самого геморроя как такового. В последующем, если вновь наступает тромбоз геморроя (иногда случается), то он наступает в другом месте перианальной области и обычно его не бывает там, где раннее производилась тромбэктомия.
В тех же случаях, когда обостряется геморрой 2-3-4-й стадии  и при этом есть у конкретного больного показания к геморроидэктомии, оптимальным для него будет радикальная операция, проводимая по срочным показаниям (в течение 1-3 дней). Проведенная у этих больных радикальная операция геморроя полностью избавит его и от геморроя и от болей, связанных с его обострением (фото 6-Б). Риск и осложнения при подобных операциях не превышает таковых при плановых оперативных вмешательствах, а послеоперационные боли, как ни странно, меньше, чем при плановых операциях.
* Мазей, как и свечей, огромное множество и если Вы пойдете к разным проктологам, каждый назначит, скорее всего, разные препараты и будет по-своему прав.
              

[Sarikov]

Фото тромбозов.


          фото 1                     фото 2

На фото 1 Тромбоз наружного геморроидального узла.
на фото 2  Тромбофлебит наружного геморроидального узла

[Sarikov]

Фотоматериалы тромбоза геморроидального узла, отек и ущемление.


       фото3                                фото 4                                         фото5

на фото 3-тромбоз геморраидального узла
на фото 4-отек наружных геморраидальных узлов
на фото 5-тромбоз внутреннего и отек наружного геморраидальных узлов

[Sarikov]

Острый геморрой - до и после операции.


        фото 6                               фото 7


На фото 6-Острый геморрой до операции
на фото 7-Результат после операции острого геморроя на 33-е сутки после операции

[Sarikov]

                             часть3 АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
                              ("трещина заднего прохода")

Анальная трещина ("трещина заднего прохода") представляет собой незначительный дефект слизистой в самом начале анального канала. Длина этого дефекта редко превышает 1 см. Болезнь как бы «маленькая», но проблемы достаточно серьезные. Действительно, основной признак этой болезни — это боль во время или после дефекации. Интенсивность её может быть весьма незначительной в легких случаях, но чаще боль достаточно сильная, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких часов после стула. Иногда болевые ощущения бывают настолько сильны, что хоть «на стенку лезь». Страх перед стулом заставляет всеми возможными способами «оттянуть», отсрочить дефекацию. Могут быть небольшие мазки крови на бумаге.

[Sarikov]

                                               ПРИЧИНЫ ВЫЗЫВАЮЩИЕ АНАЛЬНУЮ ТРЕЩИНУ
Причин, вызывающих анальную трещину (трещину заднего прохода) достаточно много: запоры, поносы, тяжелая физическая работа, длительное сидение, прием острой пищи, алкоголя, анальный секс и др.

Причина сильных болей при анальной трещине в том, что небольшая ранка в анальном канале вызывает сильный спазм сфинктера заднего прохода (основная мышца, удерживающая каловые массы). Спазм, в свою очередь, вызывает боли и не дает трещине зажить. Возникает «порочный круг». Этим объясняется длительность заболевания и трудности при её лечении. При длительности болезни в пределах до 1 месяца речь обычно идет об острой трещине. Свыше 3—4 недель трещина, как правило, переходит в хроническую с формированием внешних и внутренних (в анальном канале) бугорков (см. фотоматериалы). Почему это важно знать? Острую анальную трещину можно вылечить консервативными способами, лечить же так хроническую — дело крайне неблагодарное.

[Sarikov]

                                            ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН


Больных с острой анальной трещиной можно лечить консервативно. Исключается острая пища и алкоголь. В первую очередь необходимо наладить работу кишечника, «размягчить» каловые массы, чтобы от максимума уменьшить травмирование анального канала и самой трещины. С этой целью хорошо использовать перед стулом  т. н. «встречные» масляные микроклизмы (50 г подсолнечного масла + 150 г теплой воды в клизму-грушу на 200 мл 10—15 дней). Этот метод хорош ещё и тем, что он позволяет в отличие от слабительных размягчить самый нижний комочек кала, который больше всего травмирует трещину (симптом первого комка). Можно использовать слабительные типа дюфалака, мукофальк, софтовак и многие другие.* Очень полезны тепловые процедуры во всех видах: теплые сидячие ванны, грелки на промежность. Тепло расслабляет мышцы, тем самым уменьшается спазм сфинктера, боли стихают. Представляется, что удельный вес тепла как лечебного фактора при трещинах даже выше, чем свечей, мазей. Поэтому сразу после стула и гигиены промежности больной принимает горячую ванну 15—20-30 минут, которую желательно повторить вечером. После ванны используются свечи, выбор которых на сегодняшний день велик: анестезиновые, гепатромбин Г, олестезиновые, препарейшн эйч, проктогливенол, релиф-адванс, ультрапрокт и т. д и т. д. (названия свечей записаны в алфавитном порядке). Вводятся свечи обычно 2 раза в день утром и вечером. Важно знать общее правило: перед употреблением свечу желательно размять в руках и после введения в задний проход сразу не проталкивать, а задержать её на уровне ануса на 2—3 минуты и лишь затем остаток свечи протолкнуть в анальный канал. В этих случаях она успеет лучше «поработать» в анальном канале.
* Прошу не рассматривать указанные препараты как наиболее эффективные. Слабительных средств на сегодняшний день великое множество и каждому больному необходимо «подбирать» свой препарат.
Если боли сильные, да с выраженным спазмом? В этих случаях мы делаем т. н. блокаду лидокаином по Аминеву. Зона анальной трещины инфильтрируется раствором лидокаина, производится спиритизация тканей под трещиной. Это старый способ лечения, но достаточно эффективный, снимающий боли и ускоряющий заживление острых трещин. Необходимые условия для блокады это отсутствие геморроя. В противном случае последний может обостриться и тогда вместо боли от трещины получим боль от острого геморроя .

[Sarikov]

                                                   ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Больных с хронической анальной трещиной лучше сразу оперировать. Жизнь подсказывает, что рано или поздно, натерпевшись болей, люди все равно приходят на операцию. Консервативная терапия даже в сочетании с блокадами позволяет снять обострение, уменьшить боли, но эффект бывает, обычно, временным. Запор, тяжести, застолье — провоцируют очередное обострение, «выбивая человека из колеи на 2—3 недели. Оперативное вмешательство в классическом варианте предполагает иссечение трещины (с помощью обычного скальпеля, электроножа, радиоволной Сутгитрона) и т.н. сфинктеротомию. Последняя означает частичное рассечение сфинктера тем или иным путем (боковая подкожная или чрезраневая сфинктеротомия) с целью снятия спазма сфинктера. Иначе трещина будет заживать очень долго или может не зажить.
Мы упростили операцию и вместо сфинктеротомии производим дозированное, контролируемое растяжение анального сфинктера специальными пневмобаллонами (т.н. пневмодивульсия), что позволяет снять спазм анального сфинктера примерно на 3—4 недели. С этой целью во время операции под сакральной анестезией в анальный канал вводится пневмобаллон диаметр которого должен жестко соответствовать диаметру анального канала больного. Пневмодивульсия продолжается 6—7 минут, после чего баллон удаляется и затем производится бескровное иссечение трещины радиоволновым скальпелем (Сургитрон). Сама операция не сложная, длится обычно не более 10—15 минут, легко переносится больными.
После операции пациенты в течение 4—5 часов находится в дневном стационаре Центра под наблюдением медперсонала, после чего проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. Снижение интенсивности болей и отсутствие спазма больные отмечают уже во время первого после операции стула. Потеря трудоспособности обычно от 0 до 7 дней в зависимости от характера работы и в среднем составляет 3 дня. Полное заживление раны происходит в сроки около 25 дней. За последние годы произведено около 500 операций по этой методике. Серьезных осложнений, таких как слабость сфинктера заднего прохода, стриктура анального канала, парапроктиты не было. Но бывают случаи, когда раны долго заживают — до 2 и даже 3-х месяцев после операции. Часто это наблюдалось у молодых женщин, на что имелись свои причины.
В целом же предложенный нами упрощенный вариант операции анальной трещины, проводимой без сфинктеротомии, обеспечивает легкую переносимость операции, минимизирует послеоперационные осложнения.

[Sarikov]

                                 АНАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ В СОЧЕТАНИИ С ГЕМОРРОЕМ

Анальные трещины в сочетании с геморроем, очень частое сочетание. В обычных случаях удаляются внутренние и наружные геморроидальные узлы по общепринятым правилам с последующим иссечением анальной трещины по описанной выше методике. В отдельных случаях при сочетании анальной трещины с геморроем, но с выраженными циркулярными наружными геморроидальными узлами производим сочетанную операцию: пневмодивульсия анального сфинктера с иссечением анальной трещины, геморроидэктомия с циркулярной пластикой перианальной зоны. Операция переносится больными примерно так же как и при «чистом» геморрое.

[Sarikov]

На фотографиях изображение острых и хронических анальных трещин.


 фото1                                      фото2                                                       фото3

на фото1-острая передняя анальная трещина
на фото2-хроническая задняя анальная трещина
на фото3-хроническая задняя анальная трещина

[Sarikov]

еще фото


  фото3                                     фото4                                              фото5



На всех фото-хроническая задняя анальная трещина(самая распространенная)

[Sarikov]

                             часть4 СТРИКТУРА (СУЖЕНИЕ) АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Речь пойдет о стриктурах (сужениях) анального канала, связанных с оперативными вмешательствами и прежде всего — с геморроидэктомией. На некоторых фото(см ниже) определяются сужения анального канала больных, оперированных в разных клиниках. О степени сужения можно судить, сравнивая диаметр анального канала с шириной пальцев врача. Проявляется это тягостное осложнение различной степени трудностями во время похода в туалет. Приходиться «садиться» на диету, использовать клизмы, слабительные и др. Возникает это осложнение на уровне анального отверстия и тогда это т. н. низкая стриктура. Иногда сужение локализуется в самом анальном канале (высокая стриктура). Последний вариант тяжелее поддается лечению, но к счастью — и встречается реже. Ситуация ухудшается, когда на фоне сужения анального канала имеются незажившие либо вяло заживающие послеоперационные раны, протекающие по типу трещин заднего прохода и вызывающие боли и серьезный «напряг» больного во время и после стула. Заживают подобные ранки плохо, поскольку с момента формирования стриктуры в послеоперационном периоде лечащий доктор вынужден проводить пальцевое бужирование анального канала с целью предотвратить стриктуру.

[Sarikov]

 
         фото1                           фото2                                 фото3




фото1-Стриктура (сужение) анального канала после операции геморроя (геморроидэктомия)
фото2-Стриктура (сужение) анального канала в сочетании с трещиной заднего прохода после операции геморроя (геморроидэктомия)
фото3-Стриктура (сужение) анального канала после операции геморроя (геморроидэктомия)

[Sarikov]

Процедура проводиться 2—4 раза в неделю. Часто доктора обучают своих пациентов правилам самостоятельного бужирования. Об этой методике нередко спрашивают , поэтому привожу ее описание. Проводить бужирование лучше в горячей ванне, где человеку легче расслабиться. Надевается резиновая (латексная) медицинская перчатка, палец обильно смазывается вазелиновым маслом и очень осторожно вводится в анальный канал на то время, пока больной может терпеть. Лучше, если эту процедуру будет делать близкий больному человек. В завершение, — какое-то время полезно полежать в ванне, при необходимости — поставить сухую или мазевую повязку на промежность. Допустимо использование каких либо свечей с лидокаином. Если подобное бужирование не помогает, то используются для этой цели специальные бужи, либо предлагается оперативная коррекция стриктуры.
С целью недопущения стриктуры, особенно при выраженных наружных (циркулярных) узлах мы используем хорошо зарекомендовавшую на практике методику циркулярного иссечения наружных геморроидальных узлов (геморрой). Последние иссекаются не в радиальном, а в циркулярном направлении, что исключает сужение анального канала, а с другой стороны способствует достаточному радикализму операции и решению косметических проблем на промежности.

[Sarikov]

                 ТЕПЕРЬ О ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУРЫ (СУЖЕНИЕ) АНАЛЬНОГО КАНАЛА

При лечении стриктур анального канала мы придерживаемся несколько иной тактики. Больной осматривается под сакральной анестезией. Обследование проходит без болей, мышцы промежности расслабляются, можно более детально оценить степень стриктуры как в области ануса, так и в самом анальном канале, наличие и характер имеющихся ран, рубцов, растяжимость и др. Варианты лечения могут быть различными. У каждого больного проблема решается по-своему. У большинства больных со стриктурой анального канала мы проводим т. н.  пневмобужирование. Соответственно диаметра анального канала мы подбираем специальные пневмобужи, диаметр которых ненамного превышает диаметр анального канала. Под сакральной анестезией баллон вводится в анальный канал. Постепенно, не допуская разрывов, раздувается до своего предельного размера и в течение примерно 30 минут производится пневмобужирование анального канала. Анальный канал обычно расширяется до размеров баллона, дефекация облегчается. Расширение канала происходит без или с минимальным повреждением слизистой, что препятствует развитию повторной стриктуры. Через 2—3 недели процедура повторяется, соответственно берутся пневмобужи других размеров. Иногда достаточно бывает одного — двух процедур, иногда — больше. Но уже после первой процедуры все больные отмечают резкое улучшение. В отдельных случаях на этапах лечения допустима оперативная коррекция.

В заключение хотелось бы сказать — конечно, на бумаге получается гладко. В жизни все сложнее. Вместе с тем, однозначно эффект лечения «стриктура (сужения) анального канала» методом пневмобужирования есть и достаточно существенный.

[Sarikov]

                          часть5 ЭСТЕТИКА ПРОМЕЖНОСТИ
Эстетика промежности  — этот последний вопрос достаточно часто интересует молодых людей, особенно молодых женщин. Часто  спрашивают — можно ли на узлах (имея в  виду наружные) проводить латексное лигирование или другое малоинвазивное воздействие? Нет. Во всем мире избавиться от наружных геморроидальных узлов и привести промежность в «надлежащий вид» можно только оперативным путем, используя обычные хирургические инструменты, либо радиоволновый скальпель (сургитрон), либо электрохирургический скальпель. При одиночных или небольших наружных геморроидальных узлах допустимо иссечение их в  радиальном направлении под местной или сакральной анестезией, с ушиванием ран или без Вмешательства эти обычно непродолжительные – до 5-10 минут, легко переносятся больными, болевой синдром невыраженный и обычно на следующий день пациент может приступить к работе.

[Sarikov]

   фото1                                       фото2
(исходное состояние)                 (после операции)

При выраженных наружных узлах отличный (не побоюсь этого слова) эффект дает методика циркулярной пластики перианальной зоны  или по другому - циркулярного иссечения наружных узлов . У таких больных иссекаются также и внутренние геморроидальные узлы. Операция проводится под сакральной анестезией. То есть речь в этих случаях идет, как правило, о полноценной операции геморроя ( см.геморрой).


  фото3                                           фото4
(исходное состояние)                (после циркулярной пластики перианальной области)

[Sarikov]

А также...

фото1                                               фото2
(исходное состояние)                  
                                                  (после циркулярной пластики перианальной области)

 


  фото3                                          фото4
(исходное состояние)                  (после циркулярной пластики перианальной области)

[Sarikov]

Бывают ситуации, когда при выраженных (обычно циркулярных) наружных геморроидальных узлах у человека есть и внутренние узлы, но они особо не беспокоят (нет крови, выпадений узлов). В этих случаях при планировании циркулярной пластики желательно избавить пациента также и от внутренних геморроидальных узлов. Эффект операции в таких случаях будет на многие года.
В общем если сравнить левые и правые фото,то вполне очевидно,что женщины остаются довольными проведенными операциями,явно видно,что эстетика ануса изменилась в лучшую сторону.

[Sarikov]

                                                               часть6  РЕКТОЦЕЛЕ

 
Термин «ректоцеле» дословно переводится как мешок прямой кишки. Под этим термином подразумевают выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища. Степени этого заболевания представлены на схемах в фотоматериалах. Возникает это заболевание у женщин, как правило, после тяжелых, травматических родов. Способствующие факторы — тяжелый физический труд, ожирение, слабость аппарата, поддерживающего тазовые органы. Ректоцеле — часто встречающаяся патология, которая встречается почти у каждой второй женщины, обращающейся к колопроктологу.
 
Самая главная жалоба при ректоцеле — это запоры. Дефекация затруднена, появляется чувство неполного опорожнения прямой кишки, исчезает ощущение компрессии при натуживании. По мере развития заболевания появляется необходимость применения ручного пособия во время стула, длительных натуживаний, частых, неэффективных позывов к дефекации. Ректоцеле может быть основной, а иногда - единственной причиной упорного запора. Многие при этом замечают, что кишечник «срабатывает», если поддерживать или надавливать пальцами на заднюю стенку влагалища или с боков от ануса.
 
В основе заболевания лежит расхождение передней порции мышц, поднимающих задний проход, а также ослабление мышечного каркаса промежности и ректо-вагинальной перегородки. По сути, возникает вариант влагалищной грыжи, когда ослабленная стенка между кишкой и влагалищем вместо того, чтобы при натуживании «работать» на эвакуацию содержимого кишки, выпячивается во влагалище, «подавляя» дефекацию. Несостоятельность мышц тазового дна приводит не только к вышеуказанным жалобам, но и к недержанию мочи во время напряжения (при кашле, чихании), к проблемам в сексуальной сфере у женщин. Именно поэтому многие специалисты (гинекологи, колопроктологи) указывают: ректоцеле и опущение женских половых органов — это общий процесс с единой этиологией и клинической картиной.
 Оставим «умные», теоретические высказывания и поговорим о том, можно ли реально помочь больным! Сразу отвечаем: можно!

[Sarikov]

                                                                           ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОЦЕЛЕ
 
В начальных стадиях заболевания показаны консервативные методы: специальная диета, лечебная физкультура, включая анальную гимнастику, физиотерапия и т.д. В отдельных случаях это может дать эффект. Реальную помощь даёт оперативное лечение. Во время оперативного вмешательства сшиваются разошедшиеся порции тазовых мышц (т.н. леваторопластика), что позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения мышечно-фасциальных структур тазового дна. Доступ при этих операциях комбинированных, т. н. промежностно-влагалищный, позволяющий при необходимости сузить вход во влагалище. Подход к лечению заболеваний промежности должен быть комплексным. При наличие сопутствующей патологией (цистоцеле, геморрой, анальная трещина, полипы и т.д.) желательно производить одновременную оперативную её коррекцию. При немалом объеме операция эта переносится больными обычно легче, чем геморроидэктомия. Боли после операции не выраженные. Со второго дня начинают ходить, в больнице проводят, как правило, не более 2—3 дней. Во время первого после операции стула (на 2—3 сутки) больные отмечают перемену в качестве его. Акт дефекации становится легче, эффективнее, обычно отсутствует необходимость поддерживать промежность руками, как это было до операции. Выполненные по показаниям и в достаточном объеме они дают хорошие результаты. Следует указать на необходимость соблюдения щадящего режима в течение 1,5—2 месяцев после операции.

[Sarikov]

На фотографиях схематическое изображение прямой кишки, матки и влагалища при ректоцеле.


  

Ректоцеле I степени (фото A).
 
Ректоцеле II степени (фото B).
 
Ректоцеле III степени (фото C).

Схематическое изображение прямой кишки, матки и влагалища при ректоцеле:
A — ректоцеле I степени (незначительное выпячивание передней стенки прямой кишки).
B — ректоцеле II степени (выпячивание передней стенки прямой кишки до преддверия влагалища).
C — ректоцеле III степени (передняя стенка прямой кишки вместе с задней стенкой влагалища выступает за пределы половой щели).

[Sarikov]

                                      часть7  ПАРАПРОКТИТ ОСТРЫЙ

Острый парапроктит является, по сути, острым гнойным воспалением клетчатки вокруг прямой кишки. У больного постепенно в течение нескольких дней появляется болезненная припухлость, покраснение в области ануса, повышается температура тела (фото 1-4). Такая картина наблюдается при поверхностных парапроктитах. При глубоких, когда гной идет в глубину тканей, внешние проявления болезни могут быть незначительными или отсутствовать вообще, но ухудшается общее состояние больного, температура может быть высокой. Причина этой болезни в том, что в анальном канале на высоте 2,5-3 см, в зоне т. н. анальных крипт, образуется отверстие (микроотверстие), через которое инфекция проникает в околопрямокишечную клетчатку, наступает нагноение. Причин возникновения отверстия в кишке достаточно много: запоры, поносы, поднятие тяжести, погрешности в диете, алкоголь, охлаждение, простудные заболевания и т.д. Такие болезни, как геморрой, анальные трещины, криптиты способствуют развитию острого парапроктита. В дальнейшем при прогрессировании заболевания гнойник самостоятельно вскрывается наружу или его вскрывают врачи. После этого состояние больных улучшается, боли проходят, температура нормализуется, но у 95% больных формируется свищ прямой кишки, либо заболевание приобретает рецидивирующих характер. Через недели, месяцы, годы острый парапроктит повторяется и опять боли, температура …. Причина формирования свища или рецидивирования это то-самое внутреннее отверстие в анальном канале, которое является, по сути, входными воротами для инфекции.

[Sarikov]

                                                  ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

 
Лечение острого парапроктита только оперативное. Еще древние врачи говорили: где гной – там вскрытие. Если больной попадает в общехирургическое отделение или к хирургу в поликлинике то, как правило, производится «простое» вскрытие парапроктита. Гной «выпускается», напряжение тканей спадает, боли сразу проходят, больной начинает поправляться. Но скорее всего в будущем, как выше мы говорили, ему предстоит ещё одна операция – уже по поводу свища прямой кишки. Если больной попадет к колопроктологам, то ему, возможно, сразу сделают так называемую радикальную операцию парапроктита, когда помимо «простого» вскрытия абсцесса тем или иным путём будет ликвидировано внутреннее отверстие в зоне анальной крипты. Подобная операция обычно приводит к полному выздоровлению.
 
В заключение хотелось бы обратить внимание людей на следующий момент в связи с поздним обращением к врачам. Если появляется болезненная припухлость, «шишка» на промежности (острый геморрой) и еще + температура, то это, скорее всего не острый геморрой, а острый парапроктит. Обычно гной сам распространяется по наиболее легкому пути и если это поверхностная форма парапроктита, скорее всего он самостоятельно вскроется на промежности. Гной выйдет, боли стихнут. Формирование будущего свища в расчет не берем. Но если парапроктит окажется глубоким, то гной может «пойти» во внутренние структуры, в подтазовые пространства и при позднем обращении больного это чревато переходом парапроктита в газовую гангрену малого таза. А это уже очень серьезно и грозит тяжелейшими осложнениями вплоть до смерти. К счастью подобное встречается редко. Не испытывать в таких случаях судьбу – идти к врачам или вызывать «скорую».

[Sarikov]

На иллюстрациях фотоматериалы - острый парапроктит.


       1                                                   2


       3                                                  4

[Sarikov]

                                        часть 8   СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ)

Острый парапроктит и свищ прямой кишки (хронический парапроктит) это по сути одно заболевание в разные ее стадии. Заболевание начинается с острого парапроктита. Он вскрывается самостоятельно, или его вскрывали (простое вскрытие) врачи, неважно — хирурги или колопроктологи, в стационаре или в поликлинике, под наркозом или местной анестезией. У большинства больных формируется свищ прямой кишки или хронический парапроктит. Первопричина свища — это внутреннее отверстие (микроотверстие) в анальном канале на уровне анальных крипт, которое является, по сути, началом этой болезни.
Жалобы таких больных обычно на наличие свища часто с гнойными или гноевидными выделениями, пачкание белья, иногда дискомфорт или незначительные боли в области ануса.
Свищи прямой кишки бывают разной степени сложности в зависимости от прохождения свищевого хода относительно мышечных волокон анального сфинктера (фото 1—6). При относительно простых свищах (подкожно-подслизистых) зонд проходит поверхностно как это видно на фото 1,2. При чрессфинктерных свищах зонд проходит глубже (фото 3,4). При сложных (фото 5,6) зонд идет в глубину почти параллельно прямой кишке. Все это выявляется во время осмотра больного. Иногда осмотр приходится проводить под сакральной анестезией, что бы полностью исключить болевые ощущения, а также повысить точность диагностики и окончательно определиться с тактикой лечения.

[Sarikov]

                                                                ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Лечения свищей прямой кишки только хирургическое. При простых свищах операции технически сравнительно не сложные. Чем больше мышечных волокон «захватывается» свищом, тем сложнее является свищ по своему характеру и тем сложнее оперативное вмешательство. В любом случае единственным на сегодняшний день методом является оперативный, который позволяет радикально удалить весь свищевой ход и излечить больного от свища. Кроме того, во время операции свища желательно удаление сопутствующего геморроя, анальной трещины и других заболеваний, что позволяет за один раз избавить больного от всех или, по крайней мере, большинства проктологических заболеваний. Операция свища переносится сравнительно легко. После удаления даже сложных свищей болевой синдром не сильно выражен, в постельном режиме больные практически не нуждаются.

В послеоперационном периоде больной в течение нескольких часов находится под наблюдением медперсонала в дневном стационаре Центра до полной нормализации общего состояния. Через 4—8 часов проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. После операции обычно в течение нескольких дней больные принимают ненаркотические анальгетики (кетанов, кетарол, кетонал, залдиар в неинъекционной форме). Со следующих суток после операции больные дважды и более в день начинают принимать теплые (больше горячие) лежачие ванны, которые улучшают самочувствие и ускоряют заживление раны. После ванны накладывается повязка с мазью левомиколь или пастеризан. Перед каждым стулом первые дни принимаются обезболивающие таблетки и слабительные (дюфалак, мукофальк и др.) что облегчает дефекацию. После стула больной принимает ванну с горячей водой. Полное заживление раны обычно происходит в сроки до 25 — 30 дней. При сложных свищах эти сроки удлиняются. Здесь работает принцип — лучше позже пусть заживет рана, но при этом — с минимальной травмой сфинктера. Это позволяет сохранить нормальный тонус сфинктера прямой кишки.

[Sarikov]

Люди спрашивают иногда: а что если не делать операцию свища? Особо не мешает, болей как бы и нет! Если не касаться вопросов гигиены и др., то любой свищ это всегда источник хронической инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями (сердце, почки, суставы). Второй момент касается онкологической настороженности. Длительно существующие свищи (десятками лет) могут перерождаться в рак. Такое описано в литературе. Подобное наблюдали и мы.

[Sarikov]

   Задний и передний подкожно-подслизистые свищи.


Задний подкожно-подслизистый свищ (фото 1).Передний подкожно-подслизистый свищ (фото 2).

Передние чрессфинктерные свищи.

Передний чрессфинктерный свищ (фото 3).Передний чрессфинктерный свищ (фото 4).

Передний и задний сложные (экстрасфинктерные) свищи.
 
 Передний сложный (экстрасфинктерный) свищ (фото 5). Задний сложный (экстрасфинктерный) свищ (фото 6).          

[Sarikov]

                                 часть9          КОНДИЛОМЫ

Остроконечные кондиломы - это сосочковые образования, плотноватые, серо-розового цвета, локализующиеся на коже перианальной области или в анальном канале, не редко - на половых органах мужчин и женщин. Кондиломы могут быть единичные (фото 1,2) и более выраженные (фото 3,4,6). В отдельных случаях кондиломы сливаются между собой, образуя отдельные конгломераты в виде цветной капусты, часто расположенные настолько густо, что закрывают задний проход (фото 8,9). Очень часто кондиломы локализуются в анальном канале (фото 5), наружных проявлений при этом может не быть.
В настоящее время имеются достаточно данных о том, что это заболевание (кондиломы) вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) на фоне ослабленного иммунитета.

Беспокоят людей сами разрастания вокруг заднего прохода, зуд, жжение, ощущение мокнутия в этой области, иногда боли при дефекации. Могут быть мазки крови. Обязательным исследованием является ректороманоскопия, позволяющая осмотреть анальный канал и толстую кишку изнутри, а также кроме прочих анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Перианальные остроконечные кондиломы подлежат обязательному удалению с последующим гистологическим исследованием. Конечно же, удалять кондиломы легче и для больного и для врачей в самом начале их развития. Поэтому лучше не откладывать визит к врачам. Важен именно проктологический осмотр, позволяющий выявить кондиломы внутри анального канала. Иногда люди пытаются сами вылечиться кондилином и, может случиться, что единичные образования в области ануса пройдут, а внутри (основание айсберга) процесс будет продолжаться.

Наиболее эффективным является хирургическое иссечение кондилом, которое может производить скальпелем, электроножом, лазером, радиоволновым скальпелем и т.д. Мы у себя предпочитаем использовать радиоволновый скальпель (Сургитрон), который «мягко» удаляет кондиломы без повреждения соседних тканей. При наличии сопутствующих кондилом на половых органах необходимо одновременное их иссечение. В запущенных и упорно протекающих случаях проводится противовирусная и иммуностимулирующая терапия.

По нашему глубокому убеждению с целью профилактики рецидива заболевания и окончательного излечения больного необходимо наблюдать больного после операции в течение нескольких месяцев. Наблюдение это заключается в том, что каждые обычно 3 недели после операции проводится активный осмотр больного даже, если жалоб у него нет. Под сакральной анестезией осматривается анальный канал в зеркалах и под увеличением. При малейшем подозрение на начальную кондилому, она обрабатывается радиоволной. Подобные осмотры мы проводим обычно до 3-х месяцев после операции.

[Sarikov]

 На фотографиях изображение остроконечных кондилом, перианальных остроконечных кондилом.


фото1                                              фото2                                     фото3


фото4                                              фото5                                     фото6


фото7                                             фото8                                       фото9

Кондиломы. Возбудитель остроконечных кондилом - вирус папилломы человека ВПЧ. Симптомы кондилом и бородавок половых органов. Лечение кандилом. ПВИ. Перианальные остроконечные кондиломы.

[Sarikov]

                          часть 10   ПОЛИПЫ

Полипы толстой кишки это доброкачественные образования, при которых происходит разрастание железистого эпителия над уровнем слизистой оболочки. Эти разрастания могут быть в виде гриба, шара, полушара, могут быть на ножке или без нее. Классифицируются полипы по своему гистологическому строению, а также по фактору их множественности. От величины полипа зависит вероятность его озлокачествления – чем больше размеры полипа, тем больше вероятность того, что полип может перейти в рак. Фактор множественности также имеет значение в прогнозе заболевания – одиночные полипы озлокачествляются реже, чем множественные и имеют более благоприятный прогноз.
Наиболее часто встречаются так называемые железистые полипы, достигающие до 2-3 см в диаметре и имеющие, как правило, ножку. Последняя иногда может достигать больших размеров, что обеспечивает большую подвижность полипов, и они могут даже выпадать из анального канала (фото 1).
Нередко среди полипов встречаются своеобразные, мягкие на ощупь, мелкодольчатого строения, окрашенные в красноватый свет так называемые ворсинчатые полипы (опухоли). Последние из-за их легкой травматизации могут подкравливать, выделять слизь, что впрочем, не является признаком их озлокачествления (фото 2). Вместе с тем, именно эти формы полипов наиболее опасны в плане перехода в злокачественные образования. У большинства больных полипы толстой кишки протекают бессимптомно и их выявляют обычно при эндоскопическом исследовании (анускопия, ректороманоскопия, колоноскопия), а также во время ирригоскопии.

[Sarikov]

                                               
                                                  ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ

Лечение полипов толстой кишки оперативное. На сегодняшний день удалению подлежат все политы толстой кишки, размер которых превышает 0,5 см. Полипы удаляются эндоскопическим путем через ректоскоп или колоноскоп. Операции обычно не тяжелые, легко переносятся больными. Если полипы находятся в прямой кишке на высоте до 10 см их можно удалять хирургическим путем под сакральной анестезией. В любом случае после удаления полипов больной должен быть под наблюдением колопроктолога и осматриваться им в течение как минимум 2-х лет. При полипах менее 0,5 см они не удаляются, но больной должен наблюдаться у колопроктолога и раз в 1-1,5 года проходить колоноскопию.
 В заключение хотелось бы сказать несколько слов вот о чём. Мы, медики, много говорим о профилактике рака толстой кишки. В нашей практике случается часто, когда мы, независимо от жалоб больного, назначаем ему колоноскопию, и она выявляет полипы в толстой кишке. В последующем полипы удаляются и все, тема, как говорится, закрыта. Это есть реальная профилактика колоректального рака. И бывает досадно, когда люди, отказываясь от колоноскопии или ирригоскопии, упускают время и запаздывают с диагностикой.

[Sarikov]

                                   
                                           АНАЛЬНЫЕ СОСОЧКИ

 В анальном канале имеются т.н. столбики и крипты, связанные между собой полулунными клапанами. На свободном крае этих клапанов часто можно видеть возвышения – анальные сосочки (фото 3). Они достаточно часто встречаются у людей. Небольшие, до 1 см анальные сосочки обычно беспокойств не вызывают. Но иногда они могут увеличиваться, достигают до 2-3 см и более, тем самым вызывают дискомфорт, при этом могут даже выпадать из заднего прохода. Нередко врачи, не зная о существовании анальных сосочков, принимают их за полипы анального канала или прямой кишки. На самом деле анальные сосочки – это не полипы и они, что важно, не озлокачествляются! Если человека сосочки не беспокоят «трогать» их не нужно. Подлежат удалению обычно в случаях, когда сосочки увеличиваются в размерах и начинают причинять беспокойства. Операция легко переносится больными. На следующий после операции день больные обычно трудоспособны.

[Sarikov]

На иллюстрациях фотоматериалы - анальный полип, ворсинчатая опухоль анального канала, и гипертрофированный анальный сосочек.


Анальный полип на тонкой длинной ножке, выпадающий из анального канала (фото 1).


Ворсинчатая опухоль анального канала (фото 2).


Гипертрофированный анальный сосочек (фото 3).

[Sarikov]

                                часть 11 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Эпителиальный копчиковый ход, по-другому — киста копчика, дермоидная киста, свищ копчика, пилонидальный синус и т.д. Суть этого заболевания заключается в том, что всегда при эпителиальном копчиковом ходе строго по средне ягодичной линии на расстоянии обычно от 2—3 до 7—9 см от края ануса должно быть как минимум одно отверстие (фото 1, 2), часто их бывает больше (фото 3—6). Это т. н. первичное (ые) отверстие (я) эпителиального копчикового хода — причина и если хотите — «начало» этой болезни. Каким образом у человека появляется это злополучное первичное отверстие сказать сложно. Одни специалисты считают это заболевание приобретенным, другие — врождённым. Отверстие это может быть точечным, едва заметным, иногда широким, в виде воронки. Редко встречается пучок волос, выходящий из него (фото 4). Болеют чаще люди молодого возраста, после 45 лет эта болезнь практически не встречается.
 По разным причинам, как, например, травма копчика, охлаждение, гриппозное состояние, а иногда без видимой причины инфекция через первичное отверстие проникает вглубь, в ткани и начинается воспалительный процесс в области крестца и копчика. Появляются сильные боли, припухлость и покраснение в проекции первичного отверстия или рядом, которые вынуждают обратиться больного к врачу. В таких случаях говорят об острой стадии заболевания, и больной при этом, как правило, впервые узнает о своем заболевании. Абсцесс в области копчика подлежит обязательному вскрытию. Боли после вскрытия абсцесса сразу проходят, наступает облегчение. В последующем у больного формируются свищи с гнойным или гноевидным отделяемым (фото 3, 4, 5). Наступают проблемы с гигиеной, пачкается бельё, могут быть боли в кресцово-копчиковой области. Если свищи сами закрываются, вернее, прикрываются, то скапливающейся внутри гной вызывает очередное обострение по типу абсцесса копчиковой области.
 В ряде случаев после вскрытия абсцесса крестцово-копчиковой области рана закрывается без формирования свища и наступает мнимый период благополучия (фото 6). Сохраняется очаг дремлющей хронической инфекции в эпителиальных копчиковых ходах, который обычно дает повторное обострение с образованием абсцесса, а иногда и флегмоны. В промежутках между обострениями больного могут беспокоить периодические тупые боли или дискомфорт в области копчика, особенно при сидении, иногда выделения из первичных отверстий хода.

На рисунке видны 3 первичных отверстия, через которое проведен зонд по свищевому ходу и выведен через вторичное отверстие.

[Sarikov]

                        ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

Лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день только хирургическое, и только радикальное хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить больного. Операция заключается в удалении основного эпителиального копчикового хода (кисту копчика) вместе со всеми первичными отверстиями и со всеми его ответвлениями. На сегодняшний день существует целый ряд оперативных вмешательств, цель которых с одной стороны радикально иссечь весь патологический очаг, с другой стороны — ушить рану тем или иным способом. Первая часть операции обязательна для всех методик, без этого выздоровления не будет. Вторая часть операции — ушивание раны — каждым хирургом решается по-своему. Если для условиях стационарного лечения больного вполне адекватной является методика подшивания краев раны ко дну, то для амбулаторной колопроктологии наиболее приемлемой методикой оказался метод открытого ведения раны. Этот способ, как и другие, имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества следующие: минимальные боли после операции, лёгкая переносимость, ранняя активность больного (хотя сидеть первые недели больно) и, самое главное, в отличие от всех других методик — минимальный процент рецидива заболевания. Недостаток один — длительные сроки заживления раны, в среднем 5—6 недель. Нивелируется этот недостаток тем, что начиная с 3-й недели больной в принципе трудоспособен.
В послеоперационном периоде больной в течение нескольких часов находится под наблюдением медперсонала в дневном стационаре Центра до полной нормализации общего состояния. Через 4—5 часов проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. Необходимости в приёме анальгетиков обычно не бывает. Со 2-х суток после операции больные дважды и более в день начинают принимать теплые (больше горячие) лежачие ванны, которые улучшают самочувствие и ускоряют заживление раны. После ванны накладывается повязка с мазью левомеколь или постеризан. Раз в неделю до полного выздоровления больной приходит к нам в Центр на контрольный осмотр.

[Sarikov]

На фотографиях изображение эпителиального копчикого хода.

Эпителиальный копчиковый ход (фото 1).
Эпителиальный копчиковый ход(фото 2).
Эпителиальный копчиковый ход(фото 3).


Эпителиальный копчиковый ход(фото 4).
Эпителиальный копчиковый ход(фото 5).
Эпителиальный копчиковый ход(фото 6).                                                   


Эпителиальный копчиковый ход, по-другому — киста копчика, дермоидная киста, свищ копчика, пилонидальный синус и т.д.

[Sarikov]

http://youtube.com/watch?v=6Ah7PhbBg8Q&feature=player_embedded#!

На видео показан аппарат СУРГИТРОН.С помощью его производится безоперационный метод лечения геморроя.Вот так это делается.

[Sarikov]

Комплексный подход к лечению геморроя, включая радикальные операции при геморрое (амбулаторно, стационарно), лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами. Полуоперативные методы лечения геморроя, анальных трещин.
к.м.н.Л.Багдасарян

http://youtube.com/watch?v=fS_IHdHyx5w&feature=player_embedded

[Sarikov]

Теперь немного посмеемся... (впрочем кто то может это и всерьез принять,я ниначем не настаиваю)
Геморрой. Лечение живым огурцом

http://youtube.com/watch?v=M7T0_xWKmTo&feature=related

[Sarikov]

Еще кое какие фотоматериалы для закрепления:


Остроконечные кондиломы                                             
перианальной области
Множественные остроконечные кондиломы
перианальной области

[Sarikov]

Еще фото острого парапроктита

[Sarikov]

А это опять из области горького юмора:извлечение инородного тела из прямой кишки.

[Sarikov]

                                       часть 12 Выпадение прямой кишки(ректальный пролапс)

Под разными обозначениями выпадение прямой кишки описывали еще Гиппократ, Джон Роланиус, Амбруаз Паре и многие другие врачи прошлых веков. Под этим названием подразумевается выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо. В 18 веке Морганьи считал причиной выпадения слабость "подвешивающих связок" прямой кишки, в то время как другие известные анатомы и хирурги (Дж. Хантер, Альбрехт Халлер) придавали ведущее значение в причине возникновения выпадения внедрению (инвагинации) прямой кишки в ее нижний отдел. Отсюда и господствовавшая долгое время грыжевая теория заболевания теория (Moschowitz). В фундаментальном обзоре истории и современного состояния проблемы патогенеза и лечения выпадения прямой кишки R.Madoff a. A.Mellgren (1999) пишут, что еще в 1831 году основатель всемирно известного проктологического госпиталя Св.Марка в Лондоне Ф.Сэлмон писал, что есть две причины выпадения прямой кишки - конституциональные и локальные. К первым автор относил запоры, диарею, недоедание с сопутствующей астенией, неадекватные физические нагрузки, а ко вторым, наиболее важным с его точки зрения, - спазм или стриктуры прямой кишки, ведущие к "обструктивной" дефекации. Он уже тогда рекомендовал консервативные (клизмы, бандажи, бужирование, дивульсию сфинктера) и оперативные меры - фиксацию кишки промежностным доступом с иссечением выпадающей слизистой. С тех пор патогенез болезни изучали фундаментально, и подходы к его лечению неоднократно менялись, хотя настоящих рандомизированных исследований очень мало. Можно говорить о том, что полное выпадение прямой кишки есть сочетание атонии тазового дна с зияющим анусом, хотя причины и значимость того и другого факторов в данной патологии полностью до сих пор не выяснены. От 50 до 70% больных выпадением страдают недержанием кала, и при специальных исследованиях с помощью игольной электромиографии был зафиксирован заторможенный рефлекс тазового дна, а при гистологическом изучении биопсий в этих тканях была вы­ражена явная дисфункция проксимальных веточек срамного нерва, который, по-видимому, травмируется при различных оперативных попытках анальной реконструкции. Другие исследования - анальная манометрия, определение степени утраты сенсорных ректальных ощущений и др. - выясняли отдельные возможные звенья патогенеза ректального пролапса, хотя, например, связь его с запорами менее понятна, чем сочетание выпадения с анальным недержанием. В общем, теоретическая часть проблемы еще далеко не разрешена. Клиника болезни складывается из упорных запоров (часто начинающихся в детском возрасте) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего участка кишки разной длины. Все это сочетается с разной степенью анальной недостаточности.

[Sarikov]

Классификация. Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:
 1.частичное, т.е. выпадение только слизистой оболочки,
 2.полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала,
3.полное без выворачивания этой линии,
4.скрытое (внут­реннее) выпадение - инвагинация прямой кишки в задний проход.

Этиология. Этиология выпадения прямой кишки, по-видимому, многофакторна (см. выше), но можно выделить, по крайней мере, две основных теории.
 
A. Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мыщцы-подниматели заднего прохода. Клинически, действительно, иногда через пролабирующую часть прямой кишки можно прощупать находящуюся в этом мешке тонкую кишку. Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию. Основываясь на данных кинорадиографии, эти авторы показа­ли, что существует "главная точка" инвагинации, на высоте 6-8 см от ануса, не выше. В конце концов пришли к выводу, что теория скользящей грыжи Moschcowitz также правильна: энтероцеле есть позднее проявление инвагинации. Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки; это глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки связками к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки. Известно, что при выпадении прямой кишки сфинктер часто зияет, и возникает анальное недержание, что также способствует протрузии выпадающей части в просвет прямой кишки. Важным этиологическим фактором являются также родовые травмы сфинктера заднего прохода, неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки.

[Sarikov]

Клиническая картина. Клиника болезни складывается, как говорилось выше, из нарастающего недержания газов и жидкого кала и появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе. Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд. Колоноскопия выявляет отек и подвижность стенок кишки выше уров­ня 6-8 см от ануса. При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку.
 
Диагностика. Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с геморроем с выпадением внутренних узлов. Основные отличия в том, что длина выпадающего столбика при выпадении может быть до 15 и более сантиметров, в то время как при геморрое выпадающий участок не может быть длиннее 2-3 см и, кроме того, при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечные складки), а при геморрое "букет" выпадающих узлов разделен на доли и не выворачивается зубчатая линия анального канала. Эти четкие отличия, тем не менее, не всегда способствуют правильной диагностике, и нам неоднократно приходилось видеть больных с первой степенью выпадения прямой кишки, оперированных по поводу геморроя, и наоборот. Ясно, что такие операции неадекватны. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о выпадении опухолей из прямой кишки (большие полипы на ножке). У детей (до 2-3 лет) для диагностики используется введение глицериновой свечи, чем вызывают позыв на дефекацию и можно видеть форму и длину выпадающей кишки. Понятно, что во всех случаях необходимы пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения выпадающих полипов.
 
Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением внутренних узлов и начальных форм выпадения прямой кишки сложна; она основывается на разной длине и форме выпадающих участков. Операции при выпадении прямой кишки кардинально отличаются от хирургии геморроя, и оперативное лечение любой степени выпадения прямой кишки должно проводиться в специализированной проктологической клинике.
 
Лечение. Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативным, но опыт показывает, что все эти меры, в том числе параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктера и тазового дна, физиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше. Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует. Очень важен в этой ситуации пищевой режим с большим количеством клетчатки (отруби), терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации. При внезапном первом эпизоде выпадении прямой кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой. В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, которые считаются их авторами самыми адекватными. Назовем только такие известные и применяемые до сих пор методы как сужение анального кольца по Тиршу, рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму, промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по Микуличу, 26 разных операций, предложенных Москович, ректосигмоидэктомия по Майлсу, подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна). В настоящее время продолжаются попытки найти, наконец, оптимальное оперативное пособие. Искать его необходимо, ибо, по данным литературы, рецидивы после различных операций велики: после внутрибрюшных вмешательств они наименьше, но в границах 10%, после промежностной ректосигимоидэктомии - до 60% и после операции Делорма - до 40%, а анальная инконтиненция сохраняется после внутрибрюшных операций в 60-80% и после различных промежностных корригирующих операций у 40-60% больных (R.Madoffa.A.Mellgren, 1999).
 
Противопоказания к операции только общие - тяжелые поражения жизненно важных органов и систем, коагулопатия, но не старческий возраст; при современных методах наркоза можно и нужно оперировать больных выпадением прямой кишки любого возраста. В нашей стране наиболее широко применяется пресакральная ректопексия. У больных с сопутствующим анальным недержанием (очень частый вариант) операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой. Другие операции при выпадении прямой кишки - облитерация глубокого дугласова пространства, ликвидация диастаза мышц-леваторов, сигмоидопексия ( в том числе ленточная), задняя петлевая ректопексия, ректопликация, операции с применением ивалоновой губки, сужение заднего прохода по Тиршу, удаление слизистой оболочки выпадающего участка прямой кишки с последующей пликацией для укорочения аноректального участка (операция Делорма) - применяются в настоящее время редко, только по специальным показаниям. Предлагаются даже сверхрадикальные операции типа передней резекции прямой кишки или резекции удлиненной сигмы, но вряд ли эти вмешательства патогенетически оправданы, ибо в механизме выпадения прямой кишки задействованы многие факторы, и сама длина выпадающей части не играет ведущей роли. В связи с этим, следует критически подходить к советам некоторых иностранных проктологов (S.Nivatvongs, 1995) чаще применять при выпадении прямой кишки резекцию сигмовидной кишки и чреспромежностную резекцию прямой кишки.
 
Лечение выпадения прямой кишки у детей. Лечение выпадения прямой кишки у детей имеет важные особенности. Выше мы уже указывали, что при внезапном таком выпадении можно попытаться осторожно вправить кишку, стараясь не травмировать слизистую. Этой технике можно обучить мать ребенка; кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы (или фиксируют их лентами липкого пластыря). У детей до 5 лет, и у старших детей с выпадением начальной степени лечение, в основном, консервативное. Прежде всего, это профилактика запоров, поносов и общеукрепляющая терапия (усиленное питание, витамины, отдых на свежем воздухе и т.п.). Затем - что очень важно - попытаться научить ребенка дефекации лежа на спине или в положении на боку, или даже стоя. При этом сводится к минимуму напряжение брюшного пресса. Это требует терпения, прежде всего от родителей. Очень важно также укрепление мышц заднего прохода - активная физиотерапия, электростимуляция, лечебная физкультура. Такое комплексное терапевтическое лечение следует выполнять не менее 2 недель, иногда в течение 3-4 месяцев. У детей старше 5 лет и при безуспешном консервативном лечении относительно благоприятна склерозирующая терапия. Манипуляция требует скрупулез­ности, ибо при попадании спирта в стенку кишки или при слишком большом его количестве в одном участке, может возникнуть тяжелый некроз тканей. Что касается оперативного лечения выпадения прямой кишки у детей, то большинство детских хирургов отдает предпочтение ректофиксации по Кюммелю-Зеренину в модификации А.Н.Рыжих.

[Sarikov]

Синдром опущения промежности.
 
Есть два патологических состояния, патогенетически связанные с выпадением прямой кишки. Первое из них - синдром опущения промежности. Это расстройство функции тазового дна, встречающиеся чаще у женщин с выпадением прямой кишки. При этом на контрастных рентгенограммах таза в латеральных позициях можно отметить расположение анального канала и прямой кишки ниже костного скелета таза по сравнению с нормой; плоскость промежности при натуживании располагается ниже седалищных бугров. Клиника синдрома состоит, в основном, в затруднениях при дефекации - длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения. Тазовое дно опускается, изменяется аноректальный угол и с ним т.н. аноректальный клапанный механизм. Последний связан с уплощением стенок прямой кишки при прохождении ее через щелевидное отверстие в тазовом дне, когда лобково-прямокишечная мышца тянет кишку вперед. Этот механизм способствует протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, например, во время натуживания. Такие больные вынуждены прибегать к ручному пособию при дефека­ции - отодвигать пальцем этот клапан из слизистой оболочки. При этом, понятно, выделяется слизь и кровь. У женщин это состояние иногда сочетается с неудержанием мочи в стрессовых ситуациях и с выпадением влагалища. Лечение синдрома многоплановое - профилактика запоров, объяснение вредности потуг, склеротерапия и иссечение выпадающей слизистой, но, как свидетельствует мировой опыт, пока лечение этого синдрома стойкого эффекта не дает.
 
Солитарная язва прямой кишки.
 
Второе патологическое состояние, тесно связанное и часто рассматриваемое совместно с проблемой выпадения - солитарная язва прямой кишки. Одиночная язва этой локализации является хроническим доброкачественным поражением, встречается часто у молодых людей и проявляется кровянистыми и слизистыми выделениями. Общее состояние не меняется. При пальцевом исследовании можно определить утолщение узловатой или ворсинчатой формы и небольшую патологическую подвижность слизистой оболочки нижней части передней стенки прямой кишки, вблизи аноректальной линии. При эндоскопии язва поверхностная, как бы штампованная, серо-белого цвета с небольшой, шириной в несколько миллиметров, зоной гиперемии. Иногда язва захватывает клапаны морганиевой крипты. Размеры язвы колеблются от миллиметров до нескольких сантиметров, а локализация их чаще всего на высоте от 4 до 12 см, только на нижней части передней стенки прямой кишки. Многие авторы считают, что солитарная язва тесно связана с выпадением прямой кишки, что это один из его симптомов. При биопсии в слизистой оболочке, окружающей язву, обнаруживают замещение нормальной базальной мембраны фибробластами и гладкомышечными клетками из мышечного слоя слизистой.
 
Выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки. Патогенез первого сочетания понятен, тогда как возникновение солитарной язвы прямой кишки при ее выпадении остается не изученным. Это доброкачественное заболевание, не подлежащее радикальной операции.
 
Картина может напоминать то гладкомышечную опухоль, то кистозный колит, то инвазивный рак с коллагеновыми субстанциями. В общем, постоянный и выраженный признак синдрома солитарной язвы прямой кишки - выпадение слизистой оболочки, сдвигание ее с подслизистого слоя. Отсюда наиболее вероятен патогенез этого синдрома: постоянные многолетние натуживания при дефекации (независимо от причин) сдвигают переднюю стенку прямой кишки (фиксированную хуже, чем задняя) в заднепроходное отверстие и возникают другие патологические факторы, в том числе ишемия, фиброз, травма, приводящие в конце концов к изъязвлению.
 
Лечение сугубо индивидуально. Если превалируют признаки выпадения прямой кишки, то усилия врача должны быть направлены на коррекцию именно выпадения, а не на заживление язвы. Местное иссечение язвы ни к чему не приведет. При неудаче консервативной терапии (перестройка системы дефекации, профилактика метеоризма, свечи, клизмы, сульфасалазин, стероидные гормоны) прибегают к различным склерозирующим инъекциям, фотокоагуляции, криотерапии, лигированию выпадающих участков слизистой латексными кольцами, иссечению выпадающей передней стенки прямой кишки по методике, близкой к операции Миллигана-Моргана при геморрое. На данном этапе рекомендовать какую-либо оптимальную схему лечения солитарной язвы прямой кишки невозможно.

[Sarikov]

   Прогноз. При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больного, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов. При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 72—75 % оперированных удается ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта от хирургического метода необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде, как в ближайшем, так и отдаленном. Необходимы устранение факторов, способствующих заболеванию, нормализация работы желудочно-кишечного тракта и устранение тяжелых физических нагрузок.
  ФОТО:

[Sarikov]

                                     часть13 Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулезом толстой кишки называют заболевание, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) наружу за пределы кишечной стенки.
Дивертикулез толстой кишки встречается у 25% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин: 55% и 45% соответственно.

Этиология и патогенез .
Впервые дивертикулы толстой кишки описал французский патолог J. Cruveilhier в 1849 г.
В результате патологических изменений нервного аппарата происходит нарушение двигательной координации толстой кишки. Это приводит к повышению внутрикишечного давления и утолщению мышечной стенки кишки. Повышение давления ведет к образованию выпячиваний (так называемых пульсионных дивертикулов) в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, т.е. в местах прободения ее сосудами.
Предполагают, что указанные нарушения двигательной активности ободочной кишки могут быть вызваны недостатком в пищевом рационе растительной клетчатки, что и обуславливает клинические проявления неосложненного дивертикулеза. Это сопровождается уменьшением объема каловых масс и усилением сегментации кишки. Кроме того, при исследованиях также выявлены нарушения сократительной способности мышечных волокон стенки ободочной кишки у пациентов с дивертикулезом.

Классификация. 1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений (встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка);

- Дивертикулез с клиническими проявлениями (34% больных);

2. Дивертикулез с осложненным течением

- дивертикулит;

- перфорация;

- кровотечение;

- кишечная непроходимость;

- внутренние или наружные кишечные свищи;

- рак на фоне дивертикулеза
Клиническая картина. Симптомы дивертикулеза толстой кишки могут длительно не проявляться и часто его обнаруживают случайно при обследовании больных.

Клинически выраженный неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется: - болями в животе;
- нарушениями функции кишечника; Боли носят разнообразный характер, от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Многие больные ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще они определяются в левой половине живота или над лоном.
У большинства больных боли уменьшаются после стула, однако у некоторых больных акт дефекации усиливает боль.
Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Реже отмечается жидкий стул (диарея), не носящая постоянного характера. Часто больные жалуются на неустойчивый стул, иногда это сочетается с тошнотой или рвотой.

Клиническая картина осложнений дивертикулеза. Дивертикулит - воспаление стенки дивертикула, проявляется болями в животе, повышением температуры тела. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то может возникнуть околокишечный абсцесс или перитонит. В результате повторяющихся атак дивертикулита сигмовидная кишка или другие отделы толстой кишки оказываются спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей. Перфорация дивертикула - образование отверстия в стенке дивертикула в свободную брюшную полость. Встречается как при клинически выраженном, так и бессимптомном дивертикулезе. Перфорация ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита. Кишечная непроходимость . Одной из частых причин развития кишечной непроходимости при дивертикулезе является образование так называемой псевдоопухоли. В основе проявления псевдоопухоли лежит перфорация дивертикула с образованием абсцесса. Кишечное кровотечение - наиболее часто выделяется алая кровь, т.к. чаще источник располагается в нижних отделах толстой кишки, но при высоком расположении кровоточащего дивертикула может быть дегтеобразный стул. Наряду с явным кровотечением могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Кровотечение связано с истончением слизистой оболочки дивертикулов и обнажением сосуда, его травматизация и приводит к возникновению кровотечения.

 Диагностика
Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими являются: - ирригоскопия;

- колоноскопия;

- ректороманоскопия; Размеры и количество выявленных дивертикулов варьирует от единичных до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки. Консервативное лечение. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой. При дивертикулезе с клиническими проявлениями: - диета (пищевые волокна);

- спазмолитики и противовоспалительные средства;

- бактериальные препараты и продукты;

- антибиотики (при дивертикулите);

- кишечные антисептики; Диету необходимо соблюдать постоянно, медикаментозную терапию - курсами 2-6 недель - 2-3 раза в год. У многих больных такое лечение дает стойкий длительный эффект. Хирургическое лечение. Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки. Показания к срочной операции: - перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;

- прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость;

- кишечная непроходимость;

- профузные кишечные кровотечения. Показания к плановой операции: - хронический инфильтрат симулирующий злокачественную опухоль;

- толстокишечные свищи;

- хронический дивертикулит с частыми обострениями;

- клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся комплексному консервативному лечению. Выбор метода операции зависит от: - характера осложнений;

- распространенности процесса;

- изменений со стороны дивертикулов;

- изменений со стороны кишечной стенки (и окружающих тканей);

- наличия или отсутствия перифокального воспаления или перитонита;

- сопутствующей патологии.

[Sarikov]

Сложная проктологическая операция
http://youtube.com/watch?v=PjveBJpviqw&feature=player_embedded&oref=http%3A%2F%2Fs.ytimg.com%2Fyts%2Fswfbin%2Fwatch_as3-vflSguSsi.swf&ytsession=lMQe7cQu1C99xNgNehQ0Yc-tXE8GplP7Xs4TEWcC4ZbVuLJl7_eJP11pOsMxB7wJcwDlRPAMoK3oMDV3HW5fIGjqip-YCiy5KjMcfAuOvfKMhNDgsCo6192pkleMxBJEBediJkzy6jys8ko0VM16J6CasiFwtesmOl79VU71q6AGh65OPQSpYt5RLBVTG3MW6Dc0GII1M4-cksUCTblIQV3lOK0HS8pGj86LNbsNOwriimB8cMfVtKNLpRH1xIPCWx51E-l5WS0NFKSLnLSFu0EP2uEa_WLmlgv5m3S8Yi0&has_verified=1

[Sarikov]

Всё друзья!Я закончил эту тему!Спасибо за понимание...
Теперь Вы сможете обсуждать ее,задавать вопросы,обмениваться мнениями.
Всего хорошего!

[Алиса-85]

Ну и ну!Какая страшная тема! Я боюсь.Недавно прыщик на попе вскочил,я чуть в обморок не упала.А тут такое.Вот живешь и не знаешь,что тебя ждет.
Скажите,а почему Вас маэстро называют?Вы-композитор или дирижер? :

[Sarikov]

Ну и ну!Какая страшная тема! Я боюсь.Недавно прыщик на попе вскочил,я чуть в обморок не упала.А тут такое.Вот живешь и не знаешь,что тебя ждет.
Скажите,а почему Вас маэстро называют?Вы-композитор или дирижер? :

Милочка!Тема конечно не для слабонервных...прыщик на попе легко убирается,а вот с  тем же парапроктитом придется врачу повозиться...и еще под наблюдением пациента долго держать.
Я-Мастер по шахматам(и по совместительству психиатр),а темка эта меня давно интересовала(потому что сам кое чем страдал,сейчас правда все в норме-только не подумайте что пролапсом и вообще я в попе-девственник еще )...
МАэстро меня называют те,кто уважает на форуме...А Вы думаете маэстро-это обязательно композитор или дирижер?Нет,великие шахматисты(к коим я себя естественно отнести не могу) тоже назывались маэстро...Например,маэстро Алехин или маэстро Ласкер...

[Алиса-85]

Я Вас поняла.А можно мне тоже называть Вас маэстро?И хочется с Вами партию сыграть,у меня 2 разряд.

[Sarikov]

Я Вас поняла.А можно мне тоже называть Вас маэстро?И хочется с Вами партию сыграть,у меня 2 разряд.

Можно конечно... А насчет партии,какими предпочитаете играть-белыми или черными...Если белыми,то я ВАс вызову,если черными-вызывайте меня.

[Sarikov]

Еще фото даю по проктологии...изучайте и будьте бдительны при сношении в попу.

[jupiterdream]

спасибо за проделанный труд.
Сейчас так много геев да и вообще анальный секс очень популярен.Есть тут люди которые прошли через операцию ? Или у всех геев и людей которые практикуют анальный секс проблем не было и нет ?

[Sarikov]

Сомневаюсь я в том,что если часто практиковать анальный секс-проблем не будет...Просто у кого то они раньше появляются,у кого то позже.

[Шноркель]

Люди, все люди -это настоящие Герои.
Столько страданий и напастей на Человека за его первородный грех. А человек - все живёт, терпит, подшучивает над собой, иногда радуется крупицам Счастья - в своей короткой жизни.
Мы всё - на передовой, Мы все - бесстрашные солдаты Жизни. 

[azxdf]

во время  использования страпона  появилась маленькая шишка в начале анального отверстия. как вылечить и самое главное какая профилактика,что бы исключить в дальнейшем .

[Sarikov]

во время  использования страпона  появилась маленькая шишка в начале анального отверстия. как вылечить и самое главное какая профилактика,что бы исключить в дальнейшем .

Немедленно к врачу!Отбросьте все предрассудки и вперед...Это может быть все что угодно.Начнет увеличиваться,тогда сложнее будет.
Профилактика одна:все должно быть стерильно,если малейшая инфекция попадет,можно заразиться...чем угодно.
Самостоятельное лечение сразу отвергаем.